Pagina de Datos

Oct. 2024 - Sept. 2025

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Nutricion

Programacion

Servicios Sociales

Transporte

Voluntario

Apellido

 *

Apellido

Apellido

Primer Nombre

Apodo

Fecha de Nacimiento

 *

Fecha de Nacimiento

Dirección

habla a

 *

Dirección habla a

Dirección

Ciudad

Código Postal

Municipio

Municipio

Municipio de Hanover	Municipio de Bloomingdale	Municipio de Elgin
Municipio de Schaumburg	Municipio de St. Charles	Municipio de Wayne
Otro If other, type text here.

Teléfono (si solamente tiene numero de cellular, por favor agregar su numero en ambos lugares de casa y celular)

 *

Teléfono (si solamente tiene numero de cellular, por favor agregar su numero en ambos lugares de casa y celular)

Teléfono de casaext.

Numero de Celularext.

Correo Electrónico

Correo Electrónico

Identidad Sexual

 *

Identidad Sexual

Hombre

Mujer

Otro:

Estado Civil:

Estado Civil:

Casado/a	Divorciado/a	Soltero/a
Viudo/a	Legalmente Seperado/a	Pareja Domestica

Es Veterano?

 *

Es Veterano?

Si

No

Dispositivo de Assistencia (si lo utiliza):

Dispositivo de Assistencia (si lo utiliza):

Baston	Andador
Andador con Asiento	Silla de Ruedas
Scooter Motorizado	Servicio de Animal
Oxigeno	Otro:

Contacto de emergencia

Contacto de emergencia

Nombre	Relación	Teléfono de casa
Celular	Teléfono de trabajo

Etnicidad:

 *

Etnicidad:

Hispano

No-Hispano

Raza (Por favor marque el que aplique):

Raza (Por favor marque el que aplique):

Blanco/a	Negro/a o Afroamericano/a
Indio Americano/a o Nativo de Alaska	Asiatico/a
Nativo/a Hawaiano o Otro Isleño del Pacífico	Otra Raza:

Vive Solo/a?

 *

Vive Solo/a?

Si

No

Ingresos Estatus

 *

Ingresos Estatus

Vivo solo/a y mi ingreso mensual es de mas de $1,255.

NO, vivo solo/a y mi ingreso mensual es mas de $1,703.

Ninguna de las anteriores

Está usted limitado en entender y hablar Inglés? 

Está usted limitado en entender y hablar Inglés?

Si

No

Si es“Sí”, cual es su idioma principal:

Tengo una enfermedad o condición que me ha hecho cambiar el tipo o la cantidad de alimentos que consume.

 *

Tengo una enfermedad o condición que me ha hecho cambiar el tipo o la cantidad de alimentos que consume.

Si

No

Come menos de 2 comidas al día.

 *

Come menos de 2 comidas al día.

Si

No

Como pocas frutas y verduras, o productos lácteos.

 *

Como pocas frutas y verduras, o productos lácteos.

Si

No

Tomo tres o más tazas de cerveza, licor o vino casi todos los días.

 *

Tomo tres o más tazas de cerveza, licor o vino casi todos los días.

Si

No

Tengo problemas en los dientes o en la boca que me dificulta comer

 *

Tengo problemas en los dientes o en la boca que me dificulta comer

Si

No

No siempre tengo suficiente dinero para comprar los alimentos que necesito.

 *

No siempre tengo suficiente dinero para comprar los alimentos que necesito.

Si

No

Como solo/a la mayor parte del tiempo.

 *

Como solo/a la mayor parte del tiempo.

Si

No

Tomo tres o más medicamentos recetados o de venta libre al día.

 *

Tomo tres o más medicamentos recetados o de venta libre al día.

Si

No

Sin querer, he perdido o ganado diez libras en los últimos seis meses.

 *

Sin querer, he perdido o ganado diez libras en los últimos seis meses.

Si

No

No Siempre soy capaz físicamente de comprar, cocinar y/o alimentarme.

 *

No Siempre soy capaz físicamente de comprar, cocinar y/o alimentarme.

Si

No

 Recibe actualmente beneficios de asistencia alimentaria? (Ejemplos: SNAP, SFMNO, TEFAP) 

 *

Recibe actualmente beneficios de asistencia alimentaria? (Ejemplos: SNAP, SFMNO, TEFAP)

Si

No

 Recibe actualmente asistencia alimentaria de otra Fuente? (Ejemplos: despensa de alimentos, familia) 

 *

Recibe actualmente asistencia alimentaria de otra Fuente? (Ejemplos: despensa de alimentos, familia)

Si

No

Tiene dificultad para masticar/mala salud dental? 

 *

Tiene dificultad para masticar/mala salud dental?

Si

No

 Tiene dificultad para pasar alimentos? 

 *

Tiene dificultad para pasar alimentos?

Si

No

Tiene necesidades especiales con su dieta? (Si respondio Sí: especifique a continuación) 

Tiene necesidades especiales con su dieta? (Si respondio Sí: especifique a continuación)

Diabético/a	Bajo en Sodio	Vegetariano/a
Otro:

Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla. 

Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.

	Comiendo	Bañandose	Aseo	Vistiendose	Ir al baño	Caminar/ Movilidad	Transferencia (adentro/fuera de la cama/silla)
Si	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.
No	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.

Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla. 

Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.

	Lavadero	Compras	Limpieza Ligera	Limpieza Pesadas	Teléfono	Procedimien- to Finaciera	Transporte	Preparación de Comida	Medicamento
Si	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.
No	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.	Seleccione “Sí” para cada una de los actividades si tiene problemas para completer la tarea o necesita ayuda con frecuencia para completarla.

Autorización de información

Doy permiso al proveedor y / o la Agencia de la tercera edad y personal de discutir mis necesidades.

Hanover Township no discrimina para proporcionar programas o actividades de acuerdo al las leyes del Acta de Derechos Humanos del Estado de Illinois, el Acta de Derechos Civiles de los EU, el Acta de Discriminación Civil de los EU, el Acta de discriminación de Empleo por Edad, la Constitución de los EU y la Constitución del Estado de Illinois. Si siente que usted ha sido discriminado, tiene el derecho a poner un reporte. Para información contactar a Megan Conway, (630) 483-5671. 

 AgeOptions no ejerce discriminación en la admisión a sus programas ni el trato durante el empleo en programas o actividades en conformidad con el Acta de Derechos Humanos de Illinois; Acta de los Derechos Civiles de EE.UU; Sección 504 de la Acta de Rehabilitación; Acta de Discriminación por Edad; Acta de Discriminación por Edad en el Empleo; y la Constitución de EE.UU y Illinois. Si siente que ha sido discriminado, tiene el derecho de presenter una queja con el Departamento de Ancianidad de Illinois. Para información; llame al 1-800-252-8966 (Voz y TDD) o contacte el Coordinador de Derechos Civiles de AgeOptions al (708) 383-0258. 

 

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